未来手术新模式 | 日间手术(四)

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未来手术新模式 | 日间手术(四)

病人的选择

日间手术不同于传统手术模式,手术病人应严格筛查,以确保病人条件符合日间手术规范性要求,确保病人安全。

适合日间手术程序的病人一般应符合以下条件:

(1)身体状况按美国麻醉协会(ASA)标准选择I~II级病人,无明显心、肺疾病,但目前也有观点认为只要并存疾病稳定在3个月以上,在密切监测下,ASA III级病人亦可接受日间手术;

(2)年龄一般应在65岁以内;

(3)手术时间一般不超过3小时;

(4)平诊的择期手术、腔镜手术或检查,估计术后不发生大出血、呼吸道梗阻及术后疼痛不剧烈等严重并发症的病人。

急诊手术是否适用日间手术模式,目前观点不一。有研究认为在拥有经过严格训练的急诊护理专家、麻醉师及手术师的前提下,可以考虑设置急诊日间手术单元,这一设置不影响治疗安全,且病人的舒适度更高。

部分病人不适合日间手术,如:

(1)入胸、腹、颅腔等的手术,腔镜手术除外;

(2)术后居住环境差,伴不稳定型癫痫、严重精神病病人或依从性低的病人等;

(3)独居的病人。

术前准备

日间手术病人一般状况好,诊断明确,且多为择期手术,手术时间短,手术风险相对较小,术后并发症发生率较低,这容易使医护人员麻痹大意,忽视了术前准备的重要性,进而给病人带来生理及心理上的损害。因此,应做好充分的术前准备,以最大程度地降低术后并发症的发生率。

详细了解病人的既往病史

(1) 针对高血压病人,术前必须了解其治疗措施及效果,不同药物会对麻醉产生不同的影响,如常用的利血平、可乐定可降低吸入药的最小肺泡气浓度、降低心率、抑制应激反应及体位性低血压,利尿药可能导致低钾血症及低血容量。目前认为除利尿药、单胺氧化酶抑制剂外,降压药物一般均应持续用到手术日晨,使血压控制在正常高值水平以下。

(2)糖尿病可增加病人在围手术期的心脏并发症、呼吸系统并发症及术后伤口感染率的发生风险,术前应密切监测,并使空腹血糖正常范围,且无酮症和酸中毒,术后也应定时监测。

(3) 冠心病病人,应注意控制早搏,维持心率稳定,改善心脏功能。

了解病人既往手术史、用药史

既往有腹部手术史、腹腔粘连较重的病人是腹腔镜手术的禁忌证。一般认为术前用阿司匹林、潘生丁或华法林者,应至少停药7d,但目前并无明确的循证证据。

完善的术前检查

日间手术病人术前检查一般参考传统住院手术,包括三大常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、感染性指标、心电图、胸片等,且各项化验检查均应在手术前1~3d完成,已逾7d者须重查。胸外科手术或呼吸功能障碍者,应加做血气分析及肺功能检查。

目前对日间手术病人如何进行术前准备没有相应的指南,观点不一,且未形成基于循证医学证据的共识。2012年一项包括73596例择期疝修补手术病人数据的研究显示,检查与否或结果异常与否与术后并发症的发生率没有相关性,而另一项研究则显示年龄、高血压、心律失常、冠心病、糖尿病是术后并发症的独立危险因子。因此,对低风险的日间手术病人,术前检查不排除存在滥用的情况。

延缓手术

目前一般认为,凡遇下列情况之一,日间手术应延缓实施:

(1)血红蛋白≤70g/L;

(2)血小板< 100×109 /L;

(3)纤维蛋白原< 2.0g/L;

(4)血钾< 3.0mmol/L;

(5)血钠≤125mmol/L;

(6)未明原因且未经正规治疗的严重心肌缺血或严重心律失常,如心动过缓< 50次/分、室上性心动过速>130次/分、Ⅱ度以上房室传导阻滞、频发室性过早搏动> 30次/小时 或> 5次/分、多源性室性过早搏动、室性过早搏动呈“R on T”以及洋地黄中毒所致心律失常;

(7) 3~6个月内曾发生心肌梗死者;

(8)原因未明且未经正规治疗的高血压病人;

(9)急性上呼吸道感染未愈;

(10)预定手术区域内有化脓性感染病灶。

检查的异常结果是否有临床意义应结合病史等资料进行综合的分析与判断。一项关于妇产科实施日间手术的研究显示术前实验结果异常发生率高,但仅有少部分异常有临床意义或需要临床干预,而这些异常与术后并发症发生率没有相关性。

术前心理准备

病人的术前准备不仅包括生理指标符合标准,同时应进行适当的心理准备,包括对病人进行相关知识宣教,如对疾病知识的普及、治疗及手术方案的介绍、随访注意事项,也包括对日间手术流程的全面讲解。

有效适宜的心理准备可以降低病人术前焦虑、恐惧感,提高治疗的依从性。通过术前宣教应让病人完全理解他们将来进行的手术和麻醉过程,并愿意接受手术,能够理解口头或书面的关于日间手术过程的信息,能够完全遵守术前和术后的指示包括禁食、药物治疗或暂停药物、术后其他治疗及随访计划。宣教同时应让病人家属、监护人了解手术的全部过程并且同意在家护理病人,完成理解给予的指导,并能够协助对术后症状的准确观察。

术前宣教的方式多为传统的医院内对面对的交流,但随着日间手术中心工作量的增大,传统的宣教方式将力不从心,而创新运用网络、新兴社交媒体技术与病人进行积极互动,可以达到事半功倍的效果。

2012年一项针对日间手术病人进行基于网络的术前宣教的研究显示,相比传统方式,通过网络宣教的方式可以提高病人对麻醉知识的认知度、宣教的依从性,这一方式也有助于增强病人的自身健康管理的关注度。

麻醉与围手术期镇痛

日间手术的麻醉方式通常与传统手术相同,但得益于短效麻醉、镇静及肌松药物及现代麻醉、外科技术的发展,日间手术量、手术类型不断拓展,更复杂、精细的手术也在尝试这一模式,这也要求更平稳地术中麻醉、更短地术后麻醉恢复时间、更小地麻醉对术后康复的影响,监测麻醉处理(monitored anesthesia care,MAC)、快速通道(fast tract,FT)等概念应运而生。

MAC实质是全身麻醉和局部麻醉的复合,即在局麻手术中,由麻醉医生负责实施镇静或(和)镇痛,并监测病人生命体征。MAC既保留了局部麻醉优点,又克服了局麻手术时深部组织牵拉不适及术中清醒引起的焦虑等不足,且术后恢复快,费用低亦是其主要优点。

相比全身麻醉,局部麻醉是更理想的日间手术麻醉技术,并可以缩短康复时间,减少对PACU的依赖,降低恶心呕吐的发生率,更好地控制术后疼痛,促进早期活动,降低非计划再入院率。但据统计,在1994至1996年间,美国平均仅8%的病例采用局部麻醉技术。但目前,MAC在门诊手术使用率超过30%。快速通道概念侧重于缩短术后麻醉恢复时间。

另一方面,手术后疼痛(postsurgical pain,PP)是影响术后恢复和延迟出院的主要因素,且术后疼痛如果不能在初始状态下充分被控制,随着神经元疼痛阈值地降低,疼痛反应敏感性的增强,可能发展为慢性疼痛。为此,围手术期镇痛(multimodal analgesia, MA)这一概念应以发展,其目的在于缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应,更重要的是防止外周及中枢敏化的发生,以便病人可以快速、安全地离院。

目前多强调预防性镇痛,即采用持续的、多模式的、阻止疼痛敏感状态形成的预防性镇痛措施,以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段。所谓多模式,指联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法(MAC),从而达到最大的效应/副作用比。围手术期镇痛同时强调手术前、手术后及康复期不同阶段的疼痛控制策略,通过镇痛药物及镇痛方法的联合运用,如术前、术后口服COX-II阻断剂、术中联合局部麻醉等,在副作用最小化的同时,又能给日间手术病人提供安全有效的术后疼痛控制。

术后恶心呕吐的预防及处理

术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting, PONV)是麻醉和术后最常见的并发症之一。PONV虽然多数具有自限性,但给病人带来严重的不适感,加重了经济负担,并可以导致脱水、电解质紊乱、无法口服药物等,剧烈地呕吐还可能导致伤口裂开、血肿形成,并有误吸的风险。在对日间手术病人做的一项不满意调查问卷中显示,术后恶心呕吐排第二位,仅次于术后疼痛。

为达到较好的PONV控制效果,应对每一位病人运用PONV预测模型或心理测量量表进行风险评估。PONV的常用治疗药物包括5-HT拮抗剂、类固醇类药物、多巴胺拮抗剂等,研究显示昂丹司琼4mg、地塞米松4mg与氟哌利多1.25mg具有等效的PONV预防作用,上述三类药物均可独立使用,并均可将PONV发生风险降低26%,但联合应用其效应并无叠加作用。PONV应按不同的风险采取相应的控制策略。

对低危病人

可考虑仅使用一种药物,而对手术时间短、创伤小的甚至可考虑不用。对于中危病人,推荐两种干预措施,如地塞米松联合5-HT3-RA,或以丙泊酚为基础的麻醉联合地塞米松,同时限制阿片类药物的使用,在可能的情况下尽应用局部麻醉、非麻醉性镇痛药以降低风险。

对高危病人

需要联合多种预防治疗措施,如以丙泊酚和瑞芬太尼为基础的全静脉麻醉(TIVA)方式,多种抗呕吐药物联合应用,并在围手术期尽可能降低阿片类药物使用量等。

 

院外恶心呕吐(postdischarge nauseaand vomiting, PDNV)与PONV类似,也是需要关注的重点,治疗原则同PONV。

及时地识别高危病人有助于通过调整麻醉计划,并通过联合应用适当的预防措施来降低PONV的发生率,这些策略也应有助于降低PDNV的发生。

康复及离院标准

日间手术强调麻醉及手术后的早期离院,这要求首先能准确判断病人是否能够安全离院,并需为此制定严格的标准,以避免术后严重的并发症发生。

康复是一个动态连续的过程。病人恢复到术前的生理状态才能被视为完成康复。这一过程会持续数天,一般可划分为三个过程,早期康复(康复阶段I),即从麻醉药物停止使用到重要的保护性反射及行动功能的恢复。这一过程通常在麻醉后监护室(postanesthesia care unit, PACU)进行。对病人进行Aldrete评分,当评分达到9分时即可由PACU转入日间手术病房(ambulatorysurgery unit, ASU),进行中期康复(康复阶段II)。这一阶段要求病人非吸氧状态下血氧饱和度应维持在92%以上。当病人离院后,即可在家中完成后期康复过程(康复阶段III)。

调查显示日间手术后7天,病人的一般功能评分仍低于正常,而术后30天功能评分基本恢复正常基线水平。

随着新的麻醉技术的运用,病人可以直接在手术室进行苏醒,从而跳过PACU,直接转送至ASU,这被称为“快速通道”。这一过程要求麻醉师在麻醉中使用起效快、恢复迅速、术后残余作用少的麻醉药以及采用MAC技术,并在手术结束后采用PACU转出标准对病人进行评估,以便使病人从手术室直接转入ASU,从而缩短住院时间,减少对PACU设备的依赖,从而节约潜在的治疗费用。

一旦病人由手术室转移至ASU,他们将停留至中期康复阶段完成。这一阶段临床医师有责任准确判断病人是否适合离院,过早的离院不仅存在病人出现并发症的风险,也可能导致非计划再入院及相关的医疗法律问题,因此工作中应严格遵循已制定的相应规范。

目前在中国尚无相应规定。针对病人的离院标准可参考Aldrete与Marshall Chung评分法,还可依据Korttila标准:

(1)  生命体征平稳至少1h;

(2)  病人必须能够辨认人员、地点和时间,能穿衣、避让和自主行走;

(3)  病人必须无恶心、呕吐,无剧烈疼痛,无出血;

(4)  病人必须由麻醉和手术医生共同签字同意出院,并告知术后回家期间注意事项及需要帮助时的联系人; 

(5)  病人必须由有负责能力的成人护送并在家中照看。

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