未来手术新模式 | 日间手术(三)

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未来手术新模式 | 日间手术(三)

日间手术术式准入

从概念上讲,能够在24 h内完成入院、手术并达到出院标准的术式,均适合于日间手术。其取决于3个因素:

①医院手术设备和相关条件的支撑是开展日间手术的前提条件,如开展膝关节半月板损伤修复术需要关节镜,开展腔镜甲状腺大部分切除术需要清晰的腹腔镜系统,这与医院级别和专科发展水平密切相关。

②外科医师和麻醉师是日间手术的具体实施者,日间手术术式的难易程度取决于医院从事日间手术医师的外科技术和麻醉技术能力。

③患者出院后回家能够获得必要的医疗监护和康复指导是开展日间手术的必要条件,如果患者出院后能够获得接受过日间手术专门培训的全科医师的指导,则可开展较大难度的日间手术,如腔镜甲状腺癌根治术、腹腔镜胃底折叠术等。

因此,不同级别的医院都可以开展日间手术,但需要科学选择与日间手术室条件、手术医师和麻醉师技术能力、患者出院后回家可获得的医疗监护和康复指导等条件相适合的术式。

 

医疗费用和医保支付

医院有发展日间手术的动力,但医保体系支付日间手术医疗费用的政策往往滞后,阻碍日间手术的发展。日间手术运行模式采用了在门诊完成必要的术前检查,取消了住院术前检查和手术等候时间,建立日间手术临床路径,采用快速康复外科理念减少了围手术期用药和抗生素使用,因而能够降低床位费用、非必要的检查和药品费用,减少医疗总费用支出。

医保支付体系支持日间手术,才可能普及日间手术,惠及广大患者。但医保管理者对开展日间手术有两大担心,一是顾虑日间手术是门诊手术,本来在门诊可以做的手术,转为日间手术,增加医保支付总额;是顾虑开展日间手术与国家医改政策方向的“分级医疗”背道而驰,三级医院做二级医院的手术。

因此,发展日间手术需要有一个全国或者区域性的日间手术准入标准和发展规划,建立与医保支付体系相适应的各级医院日间手术准入术式和支付方式,既能够提高医院效率,患者能够更方便地享受优质医疗服务,又能够降低医疗总费用,包括减少医保支付费用和患者自费部分。这样,医保体系能够支持患者选择日间手术、欢迎医院开展日间手术,最终给予日间手术更大的医保支付支持。目前有部分城市的医保支付体系开始支持日间手术发展,取消了日间手术的起付线,实行按规定病种或者术式的日间手术医疗费用的固定支付比例进行支付。

 

医疗安全和患者愿意

患者是日间手术的对象,是否愿意接受日间手术需要由患者选择。日间手术不同于国内传统的住院手术,传统住院手术的术前检查、术后康复均在医院进行,平均住院时间在10 d左右,住院期间每天有医生护士面对面的沟通交流,患者感觉安全。而日间手术需要在门诊完成术前检查和等候手术,术后恢复几个小时后需要回家,在家进行后续的康复。因此,接受日间手术的前提是需要患者和公众认可日间手术是安全的和术后康复指导是方便可及的。

基于国内目前的医疗服务体系,社区医疗和家庭全科医师服务未能完全与西方接轨的现状,日间手术患者出院后回家康复面临一些不确定性问题,包括不能很便捷地接受全科医师的术后监护和康复指导,不能方便获得术后换药、拆线或者拔除引流管等后续治疗,这其中也隐藏着一些医疗安全隐患。

尽管国内的日间手术中心建立了通用的术后电话随访机制,可以解决患者回家康复过程中遇到的多数问题,但依然是不便利的。西方国家日间手术占择期手术的75%,与其住院医疗费用高昂,患者愿意选择可节省费用的日间手术,以及有完整的家庭医师服务体系,术后回家康复能够获得便捷的康复指导服务有较大的关系。国内大力发展日间手术,需要依赖社区医疗和家庭医师服务体系的建立。

日间手术围手术期手术死亡率约1/66500,具有较高地安全系数,且感染并发症的发生率明显低于住院病人。但日间手术的安全开展必须具备良好地设备条件、合格规范地日间手术团队及体制以保障医疗安全,并通过相应地规范性文件和临床路径以明确进行日间手术的种类、术前准备、手术后处理方式、离院标准等,从而避免了潜在的安全隐患。

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